Fragebogen angelehnt an den Qessi Fragebogen von Miller


 

Haben oder hatten Sie Beschwerden / gesundheitliche Störungen bei Belastungen

mit ....

leicht (1) mäßig (2) schwer (3)

Diesel-, Benzin- oder 2-Takter-abgase?


 

 

 

Benzindämpfe z. B. beim Tanken?


 

 

 

Teer (frisch) oder Asphalt?


 

 

 

Insektizide / Pestizide?


 

 

 

Farben oder Farbverdünner?


 

 

 

Desinfektions-, Bleichmittel, Badezimmer-, Fussbodenreiniger, Waschmittel, Weichspüler?


 

 

 

Parfüms, Raumsprays, Air-Design,?


 

 

 

Nagellack , -entferner, Haarsprays, parfümierte Kosmetika oder Körperpflegeprodukte?


 

 

 

Tabakrauch, Rauchgase, Grillrauch, Kamine, Öfen?


 

 

 

neue Raumausstattung, Teppichboden, Lösungsmittel, Kleber, Duschvorhang, Innenraum eines neuen Autos?


 

 

 
Summe
 

 

 

Wenn ein Punkt bei Ihnen nicht zutrifft, notieren sie eine 0.

Bei einer Summe von 1-8 besteht keine wesentliche Beeinträchtigung des täglichen Leben , sie sollten aber trotzdem versuchen so wenig wie möglich, in Kontakt mit den Stoffen die ihnen Beschwerden bereiten, zu kommen.

Eine Summe von 9-16 bedeutet schon Einschränkungen im normalen Leben. und deutet auf gesundheitliche Probleme hin, sie sollten einen Arzt konsultieren und ihm ihre Probleme schildern

Bei einer Summe von 17-30 sollten sie unbedingt eine Arzt (Umwelt) aufsuchen, bei einer so hohen Gesamtpunktzahl ist eine Umwelterkrankung wie MCS, SBS sehr wahrscheinlich und Sie sollten alles unternehmen damit sie nicht noch stärker belastet werden. (Schadstoffmeidung)
 

Erstellt am 01.03.2009 durch Clarissa